domenica 8 febbraio 2015

LE ORGANIZZAZIONI COME CONTENITORE






LE ORGANIZZAZIONI COME CONTENITORE





Anno 14, n. 59, Dicembre 2014
Robert. D. Hinshelwood


Traduzione a cura di Matteo Biaggini


Relazione magistrale presentata al Convegno Internazionale organizzato dall’Associazione Mito & Realtà, intitolato Quotidianità ed emergenza. La manutenzione del contenitore istituzionale, tenutosi a Milano il 26 settembre 2014.

Note biografice sull’autore in calce all’articolo.


Terapia di Comunità
Rivista bimestrale di psicologia
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1.      Introduzione

In inglese, talvolta diciamo a bambini quando diventano molto eccitati che si dovrebbero “contenere”. Si tratta di un’affermazione utilizzata tutti i giorni e comunemente dai genitori. Ma negli ultimi 50 anni, l’idea di contenere gli stati emotivi ha acquisito un significato specifico per la psicoanalisi. Freud scoprì che con la crescita, la mente dei bambini trovava modalità di proteggersi per fronteggiare una varietà di esperienze, che sarebbero di conseguenza riaffiorate nei sogni e nei sintomi. Ognuno quindi possiede una mente inconscia, perchè tutti abbiamo avuto pensieri, sensazioni ed esperienze terribili che devono essere isolati dietro un muro - un muro che Freud chiamò rimozione.

Per molto tempo la pratica della psicoanalisi si è focalizzata su questa protezione che le nostre menti adottano per difendersi da ricordi dolorosi del passato, e da situazioni angosciose nel presente. Comunque, il solo parlare a un paziente delle difese con cui si protegge serve a poco. Ed è ovvio che se chiediamo ai pazienti di rinunciare alle proprie difese, li esponiamo al dolore da cui sentono il bisogno di difendersi. Quindi, il focus si è spostato sul dolore e sull’ansia al di là delle difese protettive. In altre parole gli psicoanalisti si sono resi conto che è necessario parlare con i pazienti delle loro ansie almeno quanto delle difese. E ancor più, che i pazienti hanno bisogno di sapere che l’analista non sta solo parlando di teorie sui conflitti e le ansie, bensì che sa cosa significa provare quelle ansie. Come Rosenfeld sottolineò nel suo libro sull’empasse:

“Un prerequisito del trattamento psicoanalitico è che sia necessario entrare sufficientemente in contatto con i sentimenti e i pensieri del paziente, per sentire e fare una esperienza personale di ciò che sta vivendo il paziente”. (Rosenfeld 1987, p. 12).


In termini kleiniani, un paziente proietterà i suoi sentimenti nell’analista che dovrà essere “un sensibile apparato ricettivo” – questa era un’idea derivata dall’originaria concezione di Freud dell’inconscio dell’analista che riceve-accoglie l’inconscio del paziente. È in relazione a queste proiezioni che l’analista “contiene” le esperienze del paziente. Di fatto l’analista accoglie quelle esperienze che il paziente proietta, e in questo modo ne fa esperienza, non limitandosi solamente a parlarne.

Al di là dei risvolti più tecnici, tutti questi aspetti sono implicati nella teoria dell’interazione madre-bambino. Quando il figlio piange, la madre avverte effettivamente le avvisaglie di uno stato di allarme relativamente al bambino. In altri termini, il contenimento esercitato attraverso la proiezione è una forma piuttosto normale di interazione umana. La prima descrizione che diede Bion del contenimento è la seguente:


“La situazione analitica ha progressivamente consolidato nella mia mente la sensazione di essere testimone di una scena estremamente precoce. Ho avvertito che il paziente ha fatto esperienza nell’infanzia di una madre che ha coscienziosamente risposto alle manifestazioni emotive del bambino. Questa coscienziosa risposta aveva al suo interno una componente di ansia del tipo “non so cosa stia capitando a questo bimbo”. La mia deduzione fu che al fine di comprendere cosa il bambino volesse, la madre avrebbe dovuto trattare il pianto del figlio come qualcosa che andava oltre una domanda di presenza. Dal punto di vista del bambino lei avrebbe dovuto prendere dentro di sè – in questo modo facendone esperienza diretta - la paura che il bambino stesse morendo. Era questa paura che il bambino non era in grado di contenere. Lottava per espellerla assieme alla parte della personalità in cui era collocata, proiettandola nella madre. Una madre capace di una reale comprensione è in grado di sperimentare il sentimento di terrore, che questo bambino stava sforzandosi di affrontare attraverso l’identificazione proiettiva, mantenendo nonostante questo un atteggiamento equilibrato”. (Bion 1959. p, 312-313).

In sostanza egli descrive come questa interazione origini molto presto nella vita, rivelandosi fondante per lo sviluppo di una persona. È anche individuabile nelle comuni conversazioni tra adulti: “condividiamo” le nostre esperienze con gli altri, e ci aspettiamo che un amico sappia realmente cosa proviamo, quando siamo tristi o preoccupati.


2.      Organizzazioni e stress

Quindi, questa modalità proiettiva di comunicazione e contenimento è abbastanza diffusa tra le persone; ma si manifesta anche nei gruppi sociali e nelle organizzazioni lavorative? E questo tipo di contenimento influisce sull’efficacia del lavoro di gruppo organizzato? Bene, è opinione largamente condivisa che questa attività di contenimento esista nella organizzazioni lavorative in una qualche forma – sebbene questa resti una questione ancora aperta.

Nonostante Bion avesse studiato le dinamiche di gruppo negli anni ’40 prima di diventare psicoanalista, iniziò a pensare psicoanaliticamente a questi temi solo negli anni a cavallo tra il 1952 e il 1955, per tralasciarli in seguito. Ma Elliot Jacques portò avanti questo discorso dopo il ’53, e la sua collaboratrice Isabel Menzies (1959) fece studi sulle organizzazioni sanitarie utilizzando le sue idee. Jacques pensava che gli individui nelle organizzazioni potessero utilizzare l’organizzazione sociale per supportare le proprie difese psicologiche. E che oltretutto potessero fare ciò collettivamente, influenzando l’intera cultura dell’organizzazione, talvolta distorcendola. Le modalità di svolgimento del lavoro possono essere di sostegno alle difese degli individui, e possono anche distogliere l’organizzazione lavorativa dal suo principale proposito, altrimenti detto compito primario. Fenomeni di questo tipo costituiscono una dimensione inconscia della cultura; e, essendo inconsci, sono essenzialmente sconosciuti. I loro effetti possono essere colti, ma non possono essere corretti senza una qualche comprensione della natura dei processi inconsci – l’ansia, i conflitti e le difese. E questi problemi, se mi è concesso dirlo, riguardano anche le organizzazioni psicoanalitiche e psicoterapeutiche!

Cercherò di darvi alcune idee di queste caratteristiche inconsce delle organizzazioni. Una delle prime idee di Jaques è questa:

“Gli individui possono mettere i propri conflitti interni in persone del mondo esterno, seguire inconsciamente il corso del conflitto per mezzo dell’identificazione proiettiva, e re-internalizzare il corso del conflitto per mezzo dell’identificazione introiettiva”. (Jaques, 1955, p. 497).

Questa è una formulazione in termini di proiezione, un processo che si sviluppa nei gruppi sociali, e che assomiglia al contenimento nella situazione di terapia. Tipicamente le persone si scindono in due differenti gruppi, e fazioni e sette. È un fenomeno diffuso, penso che lo diamo per scontato, ma ovviamente è il presupposto di ogni guerra, quanto questa dinamica di gruppo agisce a livello delle nazioni. Freud lo sapeva, e lo definì “il narcisismo delle piccolo differenze” nel quale:

“È sempre possibile legare assieme un numero considerevole di persone in idillio, finché vi sono altre persone destinate a essere oggetto delle manifestazioni della loro aggressività… e sono proprio le comunità con territori confinanti, così come quelle in rapporto tra loro in altri modi, che sono costantemente coinvolte in faide,  e si ridicolizzano reciprocamente – come gli Spagnoli e i Portoghesi, per esempio, i Tedeschi del Nord e quelli del Sud, gli Inglesi e gli Scozzesi, e così via”. (Freud 1930, p. 114).

Freud era interessato al tema in quanto processo di distorsione dell’identità attraverso l’appartenenza a un gruppo, e lo descrisse nel suo scritto sulla negazione:

“Espressa nel linguaggio delle più primitive pulsioni istintuali – quelle orali – la conclusione cui si giunge è: “Mi piacerebbe mangiare questo”, o “Mi piacerebbe sputarlo”; e, posta in termini più generali: “Mi piacerebbe prendere questo dentro di me e tenere quello fuori”. Che equivale a dire: “sarà dentro di me” o “sarà fuori di me”. Come ho mostrato altrove, l’originario Io-piacere desidera introiettare in se stesso tutto quanto è buono, ed espellere da sé tutto ciò è cattivo. Gli aspetti cattivi, alieni all’Io ed a lui esterni sono, prima di tutto, identici”. (Freud 1925, p. 237).

Freud sta qui mettendo in evidenza che noi tutti viviamo il conflitto tra la parte buona della nostra natura e quella opposta, la cattiva. Appartenere a un gruppo sociale ci permette di avere una sintonia con gli altri per vedere tutto il male in un altro gruppo. Senza dubbio questa sembra una dinamica inconscia molto comune, alla quale ci si riferisce nel linguaggio di tutti i giorni, quantomeno in inglese quando si dice che siamo uniti da un nemico comune.

E questo ci fornisce un esempio di come sia possibile aggregarsi in un’unità. Comunque, quando Isabel Menzies fece la sua ricerca nel 1950, scoprì un processo più specifico di collettivizzazione su base inconscia, e valutò che alcune forme di lavoro causano stress particolari tra i lavoratori. Poiché si tratta di uno stress diffuso, si diffondono modalità comuni con i quali i membri delle organizzazioni si proteggono tutti assieme. La Menzies investigò il servizio infermieristico di un ospedale generale. Al riguardo dello stress, affermò che:

“La situazione obbiettiva affrontata dall’infermiera mostra una straordinaria rassomiglianza con le fantasie che esistono in ogni individuo, ai livelli più profondi e primitivi della mente”. (Menzies 1959, p. 46).


In altre parole, i pazienti che sono sofferenti, terrorizzati, nel dolore, morenti, e così via, corrispondono più o meno agli esiti delle più primitive e sadiche fantasie della mente inconscia. Poiché questa è un’esperienza condivisa dai membri del servizio infermieristico, per quanto inconsciamente, questi sono inclini a mettere in atto difese simili e a cercare un supporto nell’organizzazione sociale. In questo caso, Menzies osservò come certe pratiche infermieristiche specifiche avevano preso piede nel servizio. Individuò un certo numero di quelle che definì tecniche difensive, che le infermiere adottavano e che potevano essere considerate di aiuto per gestire lo stress determinato dalle loro fantasie inconsce, anche se comportavano un peggioramento sensibile della qualità del loro lavoro. Queste caratteristiche del servizio erano:

·            Scindere la relazione infermiera-paziente suddividendo il carico di lavoro in compiti;
·            Allontanamento e negazione dei sentimenti;
·            Tentativo di eliminare il processo decisionale sostituendolo con procedure di controllo e verifica;
·            Riduzione dell’impatto della responsabilità delegando la responsabilità ai ranghi superiori.
·            Evitamento del cambiamento.

Ecco due esempi di queste modalità di lavoro

1.                     Distanziamento emozionale dai pazienti: le infermiere rendevano i pazienti anonimi, e quindi in qualche modo depersonalizzati, attraverso vari metodi che includevano il riferirsi al paziente utilizzando il numero del letto nel reparto ospedaliero, o utilizzando la diagnosi, o riferendosi all’organo del corpo affetto da patologia. In aggiunta si rendevano anonime indossando uniformi. Questi elementi della pratica avevano la conseguenza di rendere il paziente molto meno umano, in questo modo depotenziando le fantasie inconsce che la condizione deteriorate del paziente suscitava nello staff.

2.                     Proiettare la responsabilità verso l’alto: le infermiere tendevano a evitare di prendere iniziative autonomamente, e si limitavano a svolgere compiti routinari richiesti dai superiori. Ad esempio durate la notte, potevano somministrare le terapia prescritte, svegliando il paziente per dargli un sonnifero. Questa è una vera e propria negazione della responsabilità, che viene così collocata nelle routine e nei protocolli imposti dalle figure responsabili. Il fine ultimo è che ogni responsabilità riguardante gli effetti di queste fantasie possa essere evitata.

Si può così notare come le modalità di lavoro innalzino il grado di difese degli individui. Al tempo stesso, le pratiche compromettono chiaramente le buone cure infermieristiche. I pazienti vengono progressivamente spersonalizzati. Le infermiere trattano la malattia piuttosto che le persone. È tipico di una difesa nevrotica, dove la soluzione di un conflitto, alla fine, rende la vita più difficile, piuttosto che semplificarla.
Si comprende quindi come lo stress nel lavoro delle organizzazioni possa avere un impatto, attraverso processi inconsci non adeguatamente riconosciuti. È probabile che solo le persone che hanno familiarità con la psicoanalisi, e con l’inconscio, possano cogliere pienamente le origini di questi effetti nocivi; quanto meno sono le uniche persone in grado di mettere in luce i legami inconsci tra questi problemi organizzativi e ciò che li causa, ovvero lo stress lavorativo.


3.      Deviazione del compito

La Menzies approfondì questo infelice esito organizzativo derivante dallo stress. Il lavoro nel servizio infermieristico assegnava meno importanza alla cura personale dei pazienti sofferenti, così che alcuni aspetti del lavoro erano inutilmente distorti per alleviare lo stress di chi vi lavorava. C’è una deriva del compito che si allontana dal suo proposito originario, indirizzandosi verso un obiettivo secondario. La psicoanalista scozzese mise in luce questo fenomeno di sviluppo di un anti-obiettivo in alternativa all’obiettivo primario, e descrisse l’esempio di un collegio scolastico infantile che ospitava bambini molto deprivati (Menzies, 1979). In quel contesto lo staff e gli ospiti svilupparono un sistema scolastico basato principalmente sulle fantasie inconsce più diffuse tra questi bambini. Il compito della scuola deviò nella direzione di compensare le carenti cure genitoriali offerte a questi bambini, tendendo a negare il compito educativo accademico consciamente condiviso.

Lo studio su questa scuola fu preceduto dall’analisi di un’altra dolorosa situazione, ad opera di Miller e Gwinne (1972) nella quale il compito era altrettanto distorto. Il lavoro ad alto tasso di stress si svolgeva in residenze per disabili fisici incurabili. La cura era stata distorta nelle menti dello staff e degli ospiti, ed era concepita inconsciamente in due differenti modi: o si trattava di “immagazzinare” casi senza speranza o, alternativamente, di investire sulle potenzialità umane delle vittime facendole “fiorire” come se fossero completamente normali, e non disabili. In questo caso l’obiettivo si era tramutato in una cura eccessiva, oppure in un diniego difensivo, proteggendo lo staff (e forse anche gli ospiti) dal confrontarsi con l’autentica e così dura condizione di vita degli ospiti internati.



4.      Contenimento funzionale e disfunzionale.

Quindi, possiamo immaginare una forma disfunzionale di contenimento. Le organizzazioni sono turbate dai sentimenti intensi dei loro membri – almeno quelle organizzazioni dove il lavoro causa uno stress elevato. Ho fatto riferimento solo al settore della salute, ma è probabile che altre tipologie di organizzazioni ne siano influenzate, come le forze armate e la polizia, che sono soggette ad altro grado di stress. Sembrerebbe che le istituzioni educative, almeno a livello delle scuole inferiori, siano condizionate da dinamiche inconsce significative (Hinshelwood 20**). Forse potrebbe esserne affetta anche l’industria manifatturiera di armi, con le sue sinistre finalità di morte violenta.

Negli esempi che vi ho portato riguardanti le organizzazioni di cura, dove l’effetto dello stress è in parte quello di distorcere il funzionamento dell’organizzazione, possiamo osservare che l’organizzazione non è un efficace contenitore dello stress.
Dopo la prima introduzione che fece Bion dell’idea di contenimento, egli ne diede in seguito diverse rappresentazioni. Lo descrisse in termini di una madre che aiuta un bambino a far fronte alle sue esperienze, ma comprese che poteva assumere anche forme disadattive. Ecco un’altra sua affermazione tratta dal lavoro che vi ho citato all’inizio del mio scritto:

“Questo paziente aveva dovuto avere a che fare con una madre che non era in grado di tollerare di fare esperienza di vissuti di questo tipo, e che reagiva o respingendoli, o alternativamente divenendo preda dell’ansia che si originava dall’introiezione dei sentimenti del bambino”. (Bion 1959, p. 313).

Chiaramente questo processo grazie al quale le ansie vengono accolte in uno stato mentale equilibrato, venendone modificate, non accade in un’organizzazione in quanto tale. Può solo accadere all’interno di una mente umana. Per esempio, ritornando all’esempio del servizio infermieristico della Menzies, l’organizzazione non può mettere al sicuro (e quindi neutralizzare) le fantasie più primitive e sadiche. I sentimenti di colpa e depressivi che queste fantasie alimentano, possono essere esclusivamente riposti in altre persone all’interno dell’organizzazione, perché altri sentano quella colpa e quella depressione. E infatti questo può condurre a lunghe concatenazioni per mezzo della quali le esperienze sono ricollocate secondo questa modalità proiettiva (Hinshelwood 1989**), mentre la colpa (o la responsabilità) viene passata da una persona all’altra.

Questo tipo di organizzazioni necessitano molto di alcuni individui esperti, e con personali risorse interne, che possano equilibrare e modificare le ansie, e che facciano un’appropriata valutazione di come alcune esperienze non corrispondano alla realtà. Le loro competenze sono inoltre necessarie per mantenere un quadro reale della situazione nella mente, così come un’idea realistica del lavoro che può essere fatto. Qualcuno che giunge a un pronto soccorso e che è gravemente ferito in seguito a un incidente stradale, può in qualche modo rappresentare la vittima di ripugnanti attacchi sadici agiti in fantasia. Ma è comunque un vero paziente con reali ferite, rispetto alle quali è possibile fare qualcosa di realistico. È necessario riconoscere in termini realistici la ben più gravosa responsabilità di valutare le possibilità di trattamento, una volta constatate le effettive ferite del paziente. Chi è destinato, in un’organizzazione di cura di questo tipo, ad essere colui che può modificare le fantasie confrontandole appropriatamente con il compito reale? Forse questo funzionamento inconscio è il compito della vera leadership, e penso che potremmo considerare l’ipotesi che questa capacità di andare oltre, su di un piano più emotivo, sia ciò che distingue un leader da un manager.

Ho paura che queste idee siano molto distanti dal modo consueto di pensare alle organizzazioni. E non sono certo che conducano a chiari metodi di intervento. Ma sulla base dell’ipotesi che ho appena proposto, forse potremmo riconoscere il contenimento emotivo come un aspetto della leadership. E quindi i gruppi di sostegno dovrebbero essere previsti soprattutto per i leader, piuttosto che per i membri più giovani. In un’organizzazione, c’è bisogno che almeno qualcuno comprenda in che modo le pratiche di lavoro sono distorte, così come il fenomeno di deriva del compito verso un anti-compito.

Seguendo il ragionamento di Freud, Jacques pensava che ciò che fa sì che le persone si uniscano a partire dai propri bisogni di difendersi, sono le ansie che di fondo assediano noi tutti. Menzies, in un modo forse più sottile, aggiunse che il fattore primario in questa risposta inconscia – almeno nelle organizzazioni lavorative – è l’ansia condivisa connaturata al lavoro stesso.

Se non possiamo sostenere che le organizzazioni contengano le ansie, sembra piuttosto chiaro che supportino modi difensivi e disadattivi di affrontare l’ansia. Perché le organizzazioni contengano realmente le ansie, dev’esserci qualche persona che le gestisca in un modo che permetta al lavoro di proseguire in modo realistico. Ho suggerito che questa sia l’autentica funzione di un leader.

Sorge spontaneo domandarsi cosa accade quando le persone con risorse inconsce sufficienti non sono coloro con più anzianità e maggior riconoscimento nelle organizzazioni. Si potrebbe supporre che i clinici più esperti in un ospedale siano quelli con la capacità di mantenersi su un piano di realtà a fronte di fantasie inconsce, mentre i manager si ritengono i veri responsabili. È forse questa una delle cause dell’irrisolvibile tensione tra le due professioni?


5.      Conclusioni

Ho tentato di riflettere sugli onnipresenti bisogni degli esseri umani, di ogni età, di essere contenuti, e sono giunto alla conclusione che abbiamo ben poche idee o teorie su come le organizzazioni potrebbero essere coinvolte in questa funzione di contenimento, nel bene o, spesso, nel male.
Parrebbe che ci sia sempre stato un’incessante domanda di contenimento, senza la necessaria comprensione di questi processi. Poiché i processi sono in gran parte inconsci, probabilmente solo coloro che hanno familiarità con le idee psicoanalitiche possono realmente mantenerne il necessario grado di comprensione.











Robert D. Hinshelwood è  psichiatra e psicoanalista, membro della British Psychoanalytical Society e del Royal College of Psychiatrists. Esponente di spicco del movimento delle comunità terapeutiche inglesi, è stato fondatore dell’International Journal of Therapeutic Communities, del British Journal of Psychotherapy e della rivista Psychoanalysis and History, nonché presidente dell’Association of Therapeutic Communities. Dal 1993 al 1997 è stato direttore clinico del Cassel Hospital. Tra le numerose pubblicazioni ricordiamo "Che cosa accade nei gruppi", il "Dizionario di Psicoanalisi Kleiniana", "Il Modello Kleiniano", "Osservare le organizzazioni". Collabora con l’Università Dell’Essex, dove è professore di psicoanalisi. Si sta occupando di epistemologia della ricercapsicoanalitica.






Bibliografia



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Tr. it.: Attacchi al legame, in: Analisi degli schizofrenici e metodo psicoanalitico. Armando, Roma 1970.

Freud, S. (1925-26), Inhibition, symptoms, and anxiety, in: Standard Edition. Vol. 20, Hogarth Press, London, 1959
Tr. It.: Inibizione, sintomo e angoscia, in: Opere, Vol. 10. Torino: Bollati Boringhieri, 1978

Freud, S. (1929), Civilization and its discontents, in: Standard Edition, vol .21 Hogarth Press, London 1961
Tr.  It.:
Freud, S.(1929), Il disagio della civiltà, in: Opere, vol. 10, Boringhieri, Torino

Jaques, Elliott (1955), Social Systems as a Defence against Persecutory and Depressive Anxiety', in Klein, Melanie et al., eds. New Directions in Psycho-Analysis: The Significance of Infant Conflicts in the Patterns of Adult Behaviour. Tavistock; reprinted Karnac: Maresfield Reprints, 1977, etc., pp. 478-498.
Tr. It.: Sistemi sociali come difesa contro l'ansia persecutoria e depressiva, in: M. Klein, P. Heimann, R. Money-Kyrle (a cura di), Nuove vie della psicoanalisi, Il Saggiatore, Milano, 1966

Menzies Lyth, Isabel (1959), The Functions of Social Systems as a Defence Against Anxiety: A Report on a Study of the Nursing Service of a General Hospital, Human Relations 13: 95-121; reprinted in Containing Anxiety in Institutions: Selected Essays, vol. 1. Free Association Books, 1988, pp. 43-88

Miller, E.J. - Gwynne, G.V. (1972), A Life Apart: a pilot study of residential institutions for the physically handicapped and the young chronic sick. London, Tavistock Publ.

Rosenfeld, H. (1987), Impasse and Interpretation: Therapeutic and Anti-Therapeutic Factors in the Psychoanalytic Treatment of Psychotic, Borderline, and Neurotic Patient. London : Tavistock Tr.  It.: Comunicazione e interpretazione, Bollati Boringhieri, Torino, 1989.




L'INTRODUZIONE DI STRUMENTI DI VALUTAZIONE IN UNA CTRP PUBBLICA. PUNTI DI FORZA E CRITICITÀ

L'INTRODUZIONE DI STRUMENTI DI VALUTAZIONE IN UNA CTRP PUBBLICA. PUNTI DI FORZA E CRITICITÀ


Anno 12, n. 50, Gennaio 2012

Mirko Balbo[1]
Sonia Bardella
Daniela Burato
Raffaele Morello
Andrea Zanconato
Claudio Busana


Terapia di Comunità
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Lavoro presentato in occasione del Congresso Internazionale dell' Associazione Mito & Realtà - “La quali della cura nelle comunità terapeutiche" - Milano 30 settembre 2011. È possibile scaricare una versione in pdf dell'articolo cliccando qui.




1.  Introduzione


Nel 1952 lo psicologo inglese Hans Eysenck pubblicò una rassegna di 24 ricerche sui risultati ottenuti in psicoterapia e concluse che non vi erano prove evidenti che ne dimostrassero l'efficacia. La maggior parte degli storici della psicoterapia considera quell'analisi di Eysenck come una sfida provocatoria rivolta ai ricercatori, a dimostrare l'efficacia della psicoterapia , al di là delle numerose stime di remissione spontanea. Il dibattito sull'efficacia della psicoterapia è continuato ben oltre gli anni cinquanta. Negli ultimi 10-15 anni sono aumentate le ricerche progettate per valutare l'efficacia di specifici interventi terapeutici per specifici disturbi, l'individuazione di protocolli e linee guida e strumenti di misurazione dell'esito (Lyddon W. J.,   Jones Jr. J. V., 2002). In quest'ottica, nella CTRP il Nido Rosa di Lonigo (VI), Comunità Terapeutica per pazienti psichiatrici dellAzienda ULSS 5  Ovest  Vicentino,  si  sono  cominciate  ad  utilizzare  da  circa  tre  anni  delle  scale  di valutazione. Tale esigenza è stata sentita dal gruppo di lavoro in modo crescente per affiancare alla valutazione/impressione puramente clinica degli strumenti che aiutassero a misurare le diverse aree oggetto della nostra osservazione, in particolare l'esito degli interventi terapeutici.




2.  Contesto di cura e pazienti

La CTRP il Nido Rosa è nata nel 1999 e storicamente ha ospitato pazienti con diagnosi di schizofrenia, molti dei quali provenienti dallex ospedale psichiatrico. Negli ultimi 10 anni attraverso un importante lavoro di formazione, gli operatori delle strutture intermedie hanno potuto acquisire strumenti e linee guida che hanno favorito l'impostazione di programmi terapeutico-riabilitativi sempre più specifici e rispettosi dei bisogni delle differenti soggettività. Nella nostra Comunità negli ultimi 5 anni si è assistito  ad un significativo turn over dei pazienti: coloro che presentavano un quadro di cronicità con storie di malattia ultratrentennali sono stati trasferiti in strutture di lungoassistenza, altri pazienti che avevano raggiunto un buon livello di funzionamento sono stati dimessi in realtà abitative autonome o in famiglia, con un appoggio più o meno intensivo nei CSM e Centri Diurni.  Si sono inseriti nuovi casi, sempre più giovani e con istanze differenti rispetto ai pazienti storici. Sono state ripensate le attività, mirate ai nuovi bisogni soggettivi e rispettose della fase evolutiva di ciascuno. Seppur sia rimasta la psicosi la diagnosi prevalente, sono  stati  inseriti  anche  pazienti  con  gravi  disturbi  di  personalità  (in  particolare  borderline, schizoidi, paranoici, evitanti e dipendenti). Attraverso l’allargamento della rete degli stakeholders della Comunità, sono state coinvolte varie realtà del settore del volontariato e del mondo delle associazioni, ed è stato possibile attivare varie iniziative tra cui un appartamento a bassa protezione che attualmente è occupato da tre pazienti dimessi dalla comunità, e che va ad inserirsi in una rete di 17 appartamenti a livello dipartimentale.

3.  Strumenti e metodo

La convinzione che la Comunità produca cura è stata sempre piuttosto condivisa nell’equipe, ma fino a tre anni fa non si adottava nessuno strumento di valutazione dell'esito in modo strutturato. A livello valutativo ci si focalizzava esclusivamente sul caso singolo, facendo riferimento a test che molto spesso  erano  stati  somministrati  ben  prima  dell'ingresso  del  paziente,  in  contesti  con
specifiche peculiarità, come il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura,  difficilmente paragonabili alla  dimensione  di  cura  residenziale.  Le scale  di  valutazione  e  i  test  in  generale  venivano considerate spesso come strumenti riduttivi o addirittura inutili, tali da offrire un prodotto irrimediabilmente perdente  nella  competizione  con  l'esperienzclinica.  Traendo spunto dall'esigenza di fare un bilancio dell'attività nelle strutture intermedie, cercando di capire se le Comunità Terapeutiche stavano funzionando meglio adottando i nuovi protocolli e linee guida di trattamento, e cercando di promuovere uno studio dei casi che mostravano una resistenza al trattamento, abbiamo iniziato a progettare un sistema di valutazione che avesse come scopo la misurazione della qualità del lavoro comunitario. Un lavoro quindi che non si basasse solo sulla valutazione del caso singolo, ma che permettesse un'analisi del funzionamento del sistema di cura, uscendo dal pensiero dicotomico che ci teneva conflittualmente imbrigliati tra gli apparenti estremi contrapposti della valutazione clinica e della valutazione testistica.

Le prime scale che abbiamo deciso di adottare sono state lSCL 90 e la HONOS, con somministrazioni a cadenza semestrale su un campione medio di 14 residenti per anno dal 2010.
Di seguito riportiamo una breve descrizione dei due test.

Il test SCL-90 (abbreviazione di Symptom Check List) è un questionario auto-somministrato composto da 90 items relativi a disturbi eventualmente provati nel corso dell'ultima settimana. Il soggetto fornisce una valutazione su una scala Likert da 0 (per niente) a 4 (moltissimo).
I risultatindividuano dieci  dimensioni sintomatologiche di  diverso significato. In generale si considerano di interesse punteggi medi uguali o maggiori a 1.00. E' inoltre calcolato un indice globale (GSI Global Score Index) come punteggio medio di tutte le domande con risposta del test. Le dieci dimensioni sintomatologiche sono le seguenti:

  1. Somatizzazione: riflette disturbi che sorgono dalla percezione di disfunzioni corporee.
  2. Ossessione-Compulsione: pensieri, impulsi e azioni sperimentate come incoercibili e non volute dal soggetto.
  3. Sensibilità interpersonale: sentimenti di inadeguatezza e inferiorità nei confronti di altre persone.
  4. Depressione:  riassume  un  ampio  spettro  di  sintomi  concomitanti  ad  una  sindrome depressiva.
  5. Ansia: insieme di sintomi e comportamenti correlati ad un'alta ansia manifesta.
  6. Ostilità: pensieri,  sentimenti  e  azioni  caratteristici  di  uno  stato  di  rabbia.  irritabilità, risentimento.
  7. Ansia fobica: persistente risposta di paura irrazionale e non proporzionata nei confronti di persone, luoghi ed occasioni specifici che conduce a comportamenti di evitamento/fuga.
  8. Ideazione paranoide: disturbo del pensiero caratterizzato da sospetto, paura di perdita di autonomia misto ad ostilità ed idee di riferimento.
  9. Psicoticismo: pur includendo alcuni sintomi primari della schizofrenia (allucinazioni, estraneità del pensiero), è da intendersi come una dimensione continua dell'esperienza umana caratterizzata da ritiro, isolamento e stile di vita schizoide.
  10. Disturbi del sonno: insonnia, sonno disturbato, risveglio precoce.

A differenza dellSCL-90, la scala HONOS è  etero-compilativa  ed è stata sviluppata nel 1993 dal Department of Health inglese nell'ambito del progetto Health of the Nation”, che aveva come obiettivo principale il miglioramento significativo della salute e del funzionamento sociale per soggetti con disturbi mentali. La Research Unit del Royal College of Psychiatrists, per valutare la misura del raggiungimento di tale obiettivo sviluppò appunto la HONOS, uno strumento che rispondeva ai seguenti requisiti: essere semplice e breve, essere adottabile non solo da parte dello psichiatra ma anche dal personale paramedico; coprire in modo adeguato sia gli aspetti psichici che quelli sociali, essere sensibile al miglioramento, al peggioramento o alla mancanza di modificazioni cliniche nel corso del tempo; essere affidabile, avere una validità paragonabile a quella di scale più ampie e di più larga diffusione. La HONOS è composta da 12 items che esplorano quattro aree:

  1. esperienze psichiche soggettive disturbanti: dall'ansia e la depressione fino ai sintomi psicotici;
  2. deficit delle funzioni di base: come il rallentamento psicomotorio e le compromissioni
    cognitive e fisiche con i loro effetti diretti sul funzionamento del soggetto;
  3. problemi comportamentali: che hanno un impatto significativo sul soggetto e/o sugli altri, come la violenza auto/etero diretta;
  4. problemi ambientali: abitativi, occupazionali, economici, interpersonali e del sistema di supporto sociale che possono limitare l'autonomia funzionale che il soggetto potrebbe potenzialmente raggiungere.

Il punteggio è espresso su una scala da 0 a 4, dove 0 corrisponde all'assenza di problemi in quell'area d'indagine e 4 alla massima gravità.



3.1  Punti di forza

L'SCL-90 e la scala HONOS sono state scelte in base alla loro semplicità, affidabilità, validità  che le  rende  funzionali  nelle  somministrazioni  ripetute,  permettendo  di  coinvolgere  non  solo  lo psicologo e/o lo psichiatra, ma anche tutti gli operatori e infermieri, con conseguenti vantaggi sulla condivisione della valutazione del paziente e la possibilità di elaborare ulteriormente gli obiettivi terapeutici. Lo scopo indiretto è stato quello di coinvolgere e responsabilizzare maggiormente l'intera équipe. Infatti, in una ricerca del 2009 promossa da Marta Vigorelli, l'indice del senso di responsabilizzazione  da  parte  degli  operatori  era  piuttosto  basso.  Questo lavoro,  basato  sulla raccolta del punto di vista di tutti gli operatori che a vario titolo lavorano in Comunità ( OS, infermieri, assistente sociale, psichiatra, psicologo…), tramite  la compilazione di un questionario anonimo, ha permesso di sviscerare con più evidenza i diversi aspetti connessi al tema della responsabilizzazione. Ci sembra che questo sia un fulgido esempio di come strumenti di valutazione ed esperienza clinica possano integrarsi per lavorare al meglio.




Nella Figura 01 si può vedere un esempio di grafico relativo a somministrazioni ripetute annualmente dellSCL-90, che rappresenta l'andamento longitudinale della sintomatologia di un paziente. In ordinata sono riportati i punteggi di gravità (cut off per valori maggiori-uguali a 1,00) e in ascissa le dimensioni sintomatologiche (vedi sopra: paragrafo 3). In questo caso avevamo a disposizione dati già dal 2008.
I grafici che seguono mettono in risalto l'analisi longitudinale per tutti i pazienti, con la possibilità di vedere l'andamento dei risultati per il soggetto singolo e per il gruppo.







Nella Figura 02 in ordinata abbiamo i punteggi a gravità crescente, in ascissa ogni tacca corrisponde ad un paziente di cui si può vedere l’andamento nel corso del tempo.


Nella figura 03 in ordinata abbiamo i punteggi  SCL 90 a gravità crescente, in ascissa ogni tacca corrisponde ad un paziente di cui si può vedere l’andamento nel corso del tempo.

Abbiamo trovato utile labbinamento della SCL 90 e della HONOS in quanto ci ha permesso di incrociare il punto di vista dellospite con quello dell’equipe.
Come detto, l SCL- 90 è auto-compilativa e il personale nella somministrazione si limita a fare da supporto ai pazienti. Per quanto riguarda la somministrazione della HONOS si organizzano delle riunioni periodiche in cui gli operatori in turno (operatori socio-sanitari e infermieri), coordinati dalla caposala e dallo psicologo-educatore, compilano la scheda. Gli operatori hanno dimostrato di apprezzare tale metodologia accordando un'importante collaborazione e partecipazione alla somministrazione e discussione dei risultati dei test. I dati di entrambi gli strumenti vengono poi riportati periodicamente nelle riunioni d'equipe e contribuiscono ad arricchire questi momenti di significati clinici in cui si integrano le diverse osservazioni.



Nella figura 04 si può notare come esistano delle discrepanze tra la linea verde ( HONOS) e le colonne blu (SCL-90). Tali discrepanze si riferiscono alle differenze tra come il paziente si vede e come lo vede l'equipe. E' interessante evidenziare che le discrepanze maggiori corrispondono ai casi di maggiore gravità in cui il paziente ha una capacità di critica maggiormente compromessa. I risultati dei test vengono poi discussi con i pazienti cercando di ragionare assieme sul senso clinico e ridefinire gli obiettivi terapeutici.







3.2 Limiti e sviluppi

L'SCL-90,  chiedendo  al  paziente  di  elencare  i  sintomi  dell'ultima  settimana e  misurandone l'intensità percepita, prende in considerazione un periodo troppo breve e quindi può offrire dei risultati oscillanti nel tempo, non solo a medio-lungo termine ma anche a breve.  Va evidenziato altre che questo strumento non può essere compilato autonomamente da tutti i pazienti e quindi con alcuni di essi l'unico strumento possibile è la valutazione da parte del clinico con strumenti eterovalutativi come la HONOS. Tale limite fa che il confronto tra gli outcomes dei due test non possa riguardare l'intero campione dei soggetti.
Abbiamo considerato inoltre che la comparazione tra SCL-90 e HONOS così com'è stata fatta è piuttosto grossolana, in quanto le due scale prese di per sono paragonabili solo in parte. Poiché HONOS valuta items che SCL-90 non prende in considerazione, stiamo  cercando di individuare le aree simili delle due scale per scorporarle e confrontarle.
Abbiamo ritenuto utile approfondire alcune aree di funzionamento in modo più particolareggiato attraverso l'uso di altri strumenti di valutazione che possano permettere di esplorare dimensioni d'indagine differenti e in modo più dettagliato.  A questo scopo nellultimo anno abbiamo adottato nuovi strumenti: lABID-S  per gli esiti del programma riabilitativo sulle abilità di base e la STAY per l’andamento dellansia di tratto e di stato, relativamente ai vissuti percepiti dagli ospiti nelle attività riabilitative. Oltre a ciò abbiamo isolato alcuni items dall'SCL-90 per valutare la presenza di rischio suicidario e stiamo utilizzando la scala SAS II per la valutazione dell’adattamento sociale.
Il lavoro con questi nuovi strumenti è in fase iniziale e non abbiamo ancora dati sufficienti da analizzare.



4. Risultati e conclusioni

In questo lavoro abbiamo presentato dei dati ancora parziali relativi agli anni 2010 e 2011, e riteniamo che si debba continuare la ricerca per consentire una valutazione longitudinale più completa, prendendo in considerazione 4-5 anni, che corrispondono al periodo medio dei programmi terapeutici personalizzati in comunità.
I test hanno finalmente permesso di fare una prima valutazione oggettiva del percorso terapeutico in Comunità. E' stato così possibile mettere in evidenza le variazioni delle condizioni cliniche dei pazienti. Abbiamo rilevato un miglioramento nel 50 % dei casi, una stabilizzazione in circa il 30% e un peggioramento nel 20%. Questi dati clinici correlati con altri, come per esempio la notevole riduzione dei ricoveri ospedalieri nei reparti per acuti, l'incremento della recovery sia nella dimensione dell'autonomia abitativa che dei tirocini di lavoro, dimostrano una efficacia dei percorsi di cura nelle comunità terapeutiche.
L'utilizzo di strumenti di misurazione a supporto della valutazione clinica, e non in competizione con il tradizionale giudizio basato sull'esperienza clinica quotidiana, aiuta a salvaguardare e a comprendere più  approfonditamente la  soggettività del  paziente  in  comunità.  In  questmodo pratica clinica e misurazione oggettiva diventano strumenti integrati a sostegno del Progetto Terapeutico Individualizzato. In particolar modo per i pazienti resistenti al trattamento, che costituiscono una vera e propria sfida, tale integrazione rappresenta il faro imprescindibile del lavoro terapeutico.
In conclusione, sebbene non sia stato facile introdurre le scale di valutazione in una realtà come la nostra che era abituata a basarsi esclusivamente sulle valutazioni cliniche dell’équipe, abbiamo constatato che esse possono essere un nuovo strumento e rappresentare un passo in avanti per uscire dall’autoreferenzialità. Utilizzare strumenti validati e condivisi permette inoltre un confronto esteso ad altre realtà al fine di favorire una messa a fuoco degli aspetti di fragilità e dei punti di forza delle Comunità Terapeutiche; contribuisce a rendere visibile e valutabile il lavoro della comunità preservando i valori e la cultura caratteristici di ogni esperienza. (Biaggini M., Pismataro C.P., Mingarelli L., 2011. Gruppo Studio Mito e Realtà, progetto visiting nelle comunità italiane).





BIBLIOGRAFIA

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Vigorelli M. e coll. (2008). Relazione sulla “ricerca pilota relativa al lavoro in equipe, la leadership e i processi di responsabilizzazione in un campione di residenzialità terapeutiche italiane”.




1.1 [1] Mirko Balbo è Psicologo - Psicoterapeuta coordinatore programmi terapeutici CTRP il Nido Rosa di Lonigo
1.2 Sonia Bardella è Psichiatra, Responsabile medico delle CTRP del DSM ULSS 5 e del CSM di Lonigo
1.3 Daniela Burato è caposala della CTRP e del CSM di Lonigo
1.4 Raffaele Morello è assistente sociale della CTRP e del CSM di Lonigo
1.5 Andrea Zanconato è psicologo-educatore, coordinatore delle attività riabilitative della CTRP di Lonigo
1.6 Claudio Busana è Direttore del Dipartimento Salute Mentale ULSS 5